메디칼타임즈=최선 기자건국대병원 신경외과 박관 교수가 MDPI 출판사에서 발행하는 'Life' 저널에 반측성 안면 경련에 대한 최신 지견을 주제로 특집편(special issue) 'Hemifacial Spasm : An Update'를 출간했다.MDPI는 세계에서 가장 큰 오픈 엑세스 과학 학술지를 출간하는 출판사로, Life 저널은 기초 과학부터 응용 연구까지 생명 과학을 주제로 한 연구에 대해 동료 전문가들의 심사를 거쳐 매달 온라인으로 발표되는 세계적인 학술지다.박관 교수박관 교수는 이번 특집편을 포함해 최근 발행된 life지에는 총 8편의 관련 논문을 발표했는데 이 연구는 약 5000례의 반측성 안면 경련 환자를 대상으로 한 수술에서 얻은 기술과 노하우를 담았다.박관 교수는 5000례를 통해 반측성 안면 경련에 대한 분류, 임상적 소견에 기반한 확진법, 보툴리늄 치료의 효과, 수술 난이도가 높은 증례의 수술 전략, 합병증 예방을 위한 수술 기법을 비롯해 수술 성공률을 높이고 합병증을 최소화하기 위한 수술 중 신경생리검사와 검사 가이드라인 등을 구체적으로 다뤘다.박관 교수는 이번 특별호 발간을 통해 앞으로 Life지의 편집위원으로 활동하게 됐다.박관 교수는 2020년부터 2022년까지 반측성 안면경련의 통합 지침서(Hemifacial Spasm: A Comprehensive Guide), 수술 중 신경감시의 실행 가이드(Intraoperative neurophysiological monitoring in hemifacial spasm: A Practical Guide)를 비롯 삼차신경통에 대한 통합 지침서((Trigeminal Neurlagia: A Comprehensive Guide)등의 단행본 서적을 세계적 의학 전문출판사인 스프링거 네이처(Springer Nature)에서 출판한 바 있다.박관 교수는 "반측성 안면경련과 관련해 2020년부터 2022년까지 3권의 단행본을 세계적 의학 전문출판사인 스프링거 네이처(Springer Nature)에서 출간한 후, 반측성 안면경련에 대한 최신 지견을 Life지에서 특집편으로 후속 출간했다"며 "이를 통해 이 질환에 다루는 세계 모든 관련 의학자의 치료 결과를 더욱 향상시키는 데 도움이 됐으면 한다"고 소감을 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자양한방 협진 의료기관이 교통사고 환자를 한의과와 의과에 잇달아 입원시킨 후 입원료 청구 시 주의가 필요하다.14일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 한 개의 의·한 협진기관이 청구한 자동차보험 입원료 심의 사례를 공개했다.A의료기관은 교통사고를 당한 70대 남성 환자를 진료하고 요추의 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애로 한의과에서 4일, 의과에서 18일 입원토록 했다.40대 여성 환자는 허리 염좌 및 긴장, 경추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장으로 교통사고 3일후부터 한의과에서 2일, 의과에서 8일 입원했다.심평원 자동차보험 심사위원회는 남성 환자에 대해서는 총 22일 중 14일(2주)만, 여성 환자에 대해서는 10일 중 5일만 입원을 인정키로 했다.심평원은 "70대 환자의 진료기록부 등을 검토한 결과 환자가 고령이고 추간판탈출증을 의심할만한 증상에 대한 기록이 구체적이며 자기공명영상진단(MRI)으로 진단된 점 등을 고려했을 때 증상의 지속적 관찰 등 입원이 필요한 상태로 판단된다"라면서도 "사고 이후 2주까지 입원을 인정하고 나머지 8일은 외래 통원으로 조정했다"고 설명했다.40대 환자에 대해서는 "일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이 확인되지 않고 환자상태에 대한 임상적 소견 등의 기록이 미비해 입원 연장이 필요한 상태로 판단되지 않는다"라며 "급성기 경과관찰을 위한 5일까지만 입원을 인정하고 나머지 5일치는 외래 통원으로 조정한다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자한방병원이 넘어지는 등의 외상으로 허리 통증을 호소하는 환자를 입원 치료한 후 입원료를 청구했지만 심사 과정에서 무더기 조정으로 이어졌다.7일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 외상 등의 이유로 실시한 입원료에 대한 심의 사례를 공개하며 입원료의 대원칙을 재확인했다. 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요할 때만 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부에 기록돼야 한다.특히 2021년 11월부터 적용된 '척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준'에 따르면 입원진료를 할 때는 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이 있거나 타 질환을 의심할 만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우에 인정된다.자료사진. 심평원은 한방병원 입원료 심사 결과 등을 담은 심의사례를 최근 공개했다.심평원은 한방병원이 청구한 입원료 16건을 심의한 결과 단 이틀만 인정하고 나머지는 모두 조정했다. 한방병원이 청구한 입원일수는 약 280여일에 달한다.50대 환자는 내원 두 달 전 1미터 높이에서 뛰어내리다 다쳐 발 골절(종골 골절)로 사지골절관혈적정복술을 받은 후 A한방병원을 찾아 18일 동안 입원했다.심평원은 "급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 지났고 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하다"라며 "입원이 필요한 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는다"며 입원료를 인정하지 않았다.40대 환자는 눈이 쌓인 언덕길을 올라가다 미끄러져 넘어진 후 목, 양쪽 어깨, 허리 통증을 호소하며 22일 입원했다. 외상 후 통증 조절을 위해 입원 진료를 했지만 급성기 경과 관찰을 위한 적절한 시간이 지났고 진료기록부에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라고 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 미비하다는 게 심평원의 결론이다.10대 환자 입원 사례도 있었다. 산에서 미끄러진 후 허리와 왼쪽 발목 통증을 호소한 10대 후반 학생이었다. 이 환자는 19일 입원진료를 받았다. 심평원은 역시 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라고 판단할 수 있는 구체적이고 객관적인 기록이 없다며 입원료를 인정하지 않겠다는 결론을 내렸다.그런 가운데 이틀만 입원료를 인정받는 경우도 있었다. 70대 후반의 환자는 욕실에서 넘어져 허리 통증으로 17일을 입원했다. 심평원은 "고령의 환자로 급성기 통증 완화 여부 관찰이 필요하기 때문에 청구된 입원료 중 2일만 인정하고 그 외는 인정하지 않기로 했다"고 설명했다.심평원 관계자는 "사실 심평원의 심의 범위는 입원료에 한정돼 있다"라며 "입원료 이외 다른 행위에 대한 비용은 심사 범위가 아니라는 한계가 있다. 심사 대상도 청구 경향이 이상이 감지되는 의료기관이 대상이다. 입원료 심사 자체를 진행한지 얼마 되지 않았기 때문에 자정이 계속 필요한 부분"이라고 말했다.이어 "허리 염좌 및 긴장 등의 상병으로 통증 조절을 위해 입원한 건은 진료내역을 면밀히 살피고 있다"라며 "입원이 필요할 정도의 지속적 치료와 관찰이 있어야 한다"고 덧붙였다.한의과의 입원료 심사 조정 등의 현상은 건강보험 영역뿐만 아니라 자동차보험에서 특히 더 심하게 나타나고 있는 상황. 한의계는 심평원이 지난해 자동차보험 심사를 강화하면서 장외 집회까지 열며 강하게 반대 의사를 표시하고 있다. 8일 오전에도 대한한방병원협회는 원주에 있는 심평원 본원을 찾아 집회를 예고하고 있다.한방병원협회 관계자는 "건강보험에서 입원료 심사는 청구 경향이 튀는 의료기관이 대상인데 반해 자동차보험 입원료 심사는 전방위적으로 심사 조정이 발생하고 있다"라며 "자동차손해배상 보장법 취지상 좀 더 폭넓게 인정을 할 필요가 있는데 자동차보험 심사가 건강보험보다 기준이 훨씬 더 까다롭다. 이에 대한 부당성을 집회 등을 통해 계속 이야기할 것"이라고 말했다.

메디칼타임즈=이창진 기자한방병원들이 청구한 일상생활 중 낙상 환자의 입원료가 객관적 진료기록 미비로 인해 전액 삭감되는 불명예를 안았다.심평원은 한방병원과 한의과 입원료 청구 불인정 심의사례를 공개했다.6일 의료계에 따르면, 심평원은 올해 1월 진료심사평가위원회 8개 항목의 심의사례를 공개했다.이중 외상 등의 사유로 시행한 입원 인정 여부 사례는 한방병원이 청구한 입원료.청구 상병명은 요추의 염좌 및 긴장, 요통, 요추부 등으로 총 16개 사례이다.사례 대부분 일상생활 중 낙상으로 한방병원 및 병원과 정신병원 내 한의과 4인실 입원료 청구이다.심평원은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 그리고 요양급여의 적용기준 및 방법 및 입원료 일반원칙을 토대로 심의했다.해당 고시에 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려해 임상적, 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시해야 하며 단순히 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 해서는 안 된다고 규정되어 있다.또한 입원료는 환자 진환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정하며, 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록되어야 한다.16건 사례 심의 결과, 외상 후 통증조절을 위해 입원 진료를 시행했으나 제출된 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이라고 판단할 수 있는 구체적이고 객관적 기록이 미비하다고 판단했다.결국, 입원이 필요한 정도의 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우로 확인되지 않는 바 청구된 입원료를 인정하지 않기로 결정했다.심평원 측은 "척추의 염좌 등의 상병으로 입원진료 하는 경우 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이 있거나 타 질환을 의심할만한 임상적 소견이 있어 감별진단이 필요한 경우로 세부 인정기준을 정하고 있다"며 입원료 불인정 이유를 설명했다.

메디칼타임즈=박양명 기자#. A병원은 한 달 전부터 복통, 설사 등을 호소하며 입원한 20대 남성 환자에게 결장경 검사를 통해 1개의 용종을 제거하고 3일 입원시켰다. 이후 4인실 입원료를 청구했다. 용종 크기는 0.5cm 이하였고 출혈이나 천공 등 합병증 위험인자도 없었다. 건강보험심사평가원은 입원 3일치를 모두 조정, 일명 삭감했다.#. B병원은 결장의 폴립 상병으로 입원한 40대의 남성에 대해 입원 당일 3개의 용종을 제거하고 5일 동안 입원토록했다. 그리고 4인실 입원료를 청구했다. 심평원은 이번에도 입원료를 인정하지 않았다.결장에 생긴 1cm 미만의 용종을 제거한 후 입원료를 청구할 때 주의가 필요하다.자료사진. 심평원은 결장 폴립 절제술 후 입원료 심의사례 11건을 공개했다.3일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 결장 폴립 절제술을 한 후 입원료를 청구한 의료기관의 입원료 적정성을 심사한 결과 조정된 11건의 사례를 공개했다.심평원은 지난해 신설된 '입원료 일반 원칙'에 따라 의료기관의 입원료 급여 청구에 대해 전문 심사를 하면서 입원료에 대한 구체적인 급여기준을 만들어가고 있다.입원료 일반 원칙에 따르면 입원은 질환의 특성 및 환자 상태 등을 고려해 임상적 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시해야 한다. 단순한 피로회복, 통원 불편 등을 이유로 입원 지시를 해서는 안 된다. 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부에 기록돼야 한다.심평원은 "결장경하 종양수술-폴립절제술 관련문헌 및 전문가 의견에 따르면 통상적으로 환자에게 주의사항을 교육한 후 외래진료가 가능한 시술"이라고 설명했다.폴립절제술 후 출혈이나 천공 등과 같은 합병증이 생겼거나 위험성이 높으면 일정기간 경과관찰을 위한 입원이 필요하다.구체적으로 종양의 크기가 1cm 이상, 경부(neck)가 없고 고착 상태의 모양, 6개 이상의 다발성, 맹장(cecum)에 위치한 용종이 확인될 때 입원 및 장기 관찰이 필요하다.또 고령, 고혈압, 심장 및 신장 질환, 혈액응고장애 등과 같은 위험인자가 확인돼 출혈이나 천공 발생 가능성이 있어도 입원 관찰이 인정된다.공개된 심의사례를 보면, 6개의 다발성 용종을 제거했더라도 용종 크기가 0.5cm 이하로 작고 출혈이나 천공 등 합병증 위험인자가 관찰되지 않으면 입원료가 인정되지 않는다.C병원은 상세불명의 급성 기관지염으로 입원한 50대 여성에게 입원 4일째 1개 용종을 제거하고 14일 동안 입원토록했다. 심평원은 기관지염 등 타상병 관련 치료 및 경과 관찰이 필요할 것으로 판단되기 때문에 내시경을 시행할 정도의 상태 회복이 된 시점을 고려해 입원료 4일만 인정했다.

메디칼타임즈=박양명 기자입원실을 운영하며 암 환자를 한 달 이상 '장기입원'시키는 동네의원은 급여 청구 시 주의를 기울여야 할 것으로 보인다. 환자가 일상생활에 지장을 초래할 정도였는지에 대한 구체적인 기록이 꼭 뒤따라야 한다.5일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 암 환자를 한 달 동안 장기입원토록 한 후 경구약제 및 주사제를 투여한 후 입원료를 청구했지만 진료심사평가위원회를 거쳐 조정된 사례 11건을 공개했다.심평원은 진료심사평가위원회는 암 환자를 한 달 이상 장기입원 치료 한 의원의 입원료 11건을 조정했다.심평원은 지난해 신설된 '입원료 일반 원칙'에 따라 의료기관의 입원료 급여 청구에 대해 전문 심사를 하면서 입원료에 대한 구체적인 급여기준을 만들어가고 있다.입원료 일반 원칙에 따르면 입원은 질환의 특성 및 환자 상태 등을 고려해 임상적 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시해야 한다. 단순한 피로회복, 통원 불편 등을 이유로 입원 지시를 해서는 안 된다. 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부에 기록돼야 한다.심사 대상 자체가 급여 청구에서 이상 분포를 보이는 의료기관을 대상으로 하는 것인 만큼 청구 건수가 특히 많다고 암 환자의 장기 입원 심사 역시 입원료 급여기준 설정의 일환이다.심평원은 지난 한 달 동안 동네의원 한 곳이 암 환자를 31일 이상 장기입원토록 하고 먹는약 및 주사제를 투여한 후 청구한 입원료 11건에 대해 모두 인정하지 않기로 했다. 즉, 입원료를 삭감하기로 한 것.해당 의원이 치료를 한 암 환자의 연령대는 40대 초반부터 70대 후반까지 다양했고 암 종류도 갑상선암부터 유방암, 전립선암, 간암, 위암, 직장암 등이었다.환자들은 전신 무기력, 피로감, 식욕부진 등을 호소하며 입원 치료를 받았다. 의원이 암 환자에게 처방한 먹는 약은 아나프록스정 같은 진통제나 가스프리드정 등의 위장약이었다. 주사제는 면역증강으로 알려진 이뮤알파주, 압노바주, 이스카도큐 등이다.심평원은 "의료기관이 제출한 진료기록부 등에서 일상생활에 지장을 초래할 정도인지의 기록을 확인할 수 없었다"라며 "주호소에 대한 원인을 평가할 수 있는 진단적 접근 등이 없이 보조적 면역증강치료를 주된 치료로 하고 있어 입원의 필요성이 확인되지 않는다"라고 밝혔다.다만, 의원급에서 암 환자에게 장기입원 치료를 하는 의료기관이 양적으로 많은 것은 아니다.국가통계포털에 따르면 올해 3분기 기준 의원급에서 일반입원실은 2만3836개소를 운영하고 있으며, 병상은 5만2425개다. 이는 상급병실까지 모두 합한 숫자다. 같은 기간 전국 동네의원은 3만4815곳인데 단순 계산해 보면 의원 한 곳당 1.5개의 병상을 운영하고 있다.통계에서 확인할 수 있다시피 의원급에서 입원실은 거의 운영하고 있지 않고 있는 상황. 오히려 의원급에서는 입원실 운영을 접는 게 추세다. 이 같은 현상을 반영하면 암 환자에게 입원 치료를 실시하는 의원은 극히 드물다는 것을 유추할 수 있다.심평원 진료심사평가위 관계자 역시 "입원료 심사는 모든 의료기관을 대상으로 하지 않고 있으며 평균에서 벗어나 이상 분포를 보이는 의료기관이 심사 대상"이라며 "암 환자에게 장기입원 치료를 하는 의료기관이 실제로 많다고는 할 수 없다"고 선을 그었다.

메디칼타임즈=박양명 기자자동차 보험 영역에서 한의과 진료비 급증 현상을 막기 위해 새로운 '심사기준'이 속속 만들어지고 있다. 건강보험심사평가원은 상급병실료 심사기준 강화에 이어 '추나요법' 기준도 새롭게 만들었다.심평원은 교통사고 환자에게 하는 복잡추나 기준을 신설했다.28일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 교통사고 환자에게 적용하는 '복잡추나' 기준을 신설했다. 복잡추가 시행의 의학적 타당성 확보를 위해 '기록'을 꼭 하도록 했다.복잡추나 인정 질환을 확인할 수 있는 임상적 소견, 환자의 상태 및 복잡추나 시행부위 및 기법, 시술 후 환자평가 등에 대한 기록을 남겨야 한다.구체적으로 환자 병력, 진단과 관련된 이학적 검사 소견, 변위 여부 및 영상결과 등이 기록에 있어야 한다. 환자 상태도 통증부위 및 통증 정도, 통증 양상 등에 대해 구체적으로 기록을 남겨야 한다.이같은 기록을 확인해 복잡추나 시행에 대해 진료상 필요하다는 의학적 타당성을 확인한 후 사례별로 인정한다.첩약에 대한 기준도 보다 명확하게 바꿨다. 교통사고 12주 후 처방 및 투약하는 첩약 인정 기준을 기존 '12주 이후'라는 모호한 표기를 '12주 초과'로 확실하게 바꿨다.교통사고 후 12주를 초과해 첩약을 투여하면 첩약을 처방·투약하는 이유(그 동안의 치료경과를 포함한 환자상태), 방제한 약제의 종류 및 향후 치료계획 등을 진료기록부에 기록 및 제출해야 한다.바뀐 자동차보험 심사지침은 내년 1월부터 적용한다.

메디칼타임즈=김승직 기자의료계에서 실손보험이 제2의 자동차보험이 돼서는 안 된다는 우려가 거듭 나오고 있다. 실손보험 청구간소화법이 국민 편의성을 이유로 비급여를 심사하자는 속뜻을 가지고 있다는 지적이다.14일 대한의사협회 자동차보험위원회 이태연 위원장은 의협 기자단과의 간담회에서 의료계를 향한 실손보험 청구간소화법 공세가 격화하는 상황을 언급했다. 이는 같은 날 진행된 '실손보험금 청구간소화 실손비서 도입 토론회'로 의료계가 관련 법안에 조건부 찬성한다는 여론이 확산한 것을 겨냥한 우려다.(왼쪽부터)자동차보험위원회 이태연 위원장, 이성필 간사이 위원장은 국민 편의성을 위해 실손보험 청구를 간소화하는 것과 관련 서류 발급 요청 및 제출 등의 업무를 심평원에 위탁하는 것은 달리 봐야 한다는 입장을 내놨다. 손보업계의 속뜻을 알기 위해선 자동차보험이 어떤 선례로 작용하고 있는지 짚어봐야 한다는 설명이다.앞서 자동차보험은 선별법에 따라 치료하면 별다른 제약 없이 관련 보험금을 지급하는 시스템이었다. 하지만 보험사의 소송이 계속되면서 피로감이 쌓인 의료계는 이를 심평원에 넘기게 되고 이후 삭감이 잇따르면서 관련 진료가 소극적으로 변했다는 분석이다.이와 관련 이 위원장은 "실손보험은 자동차보험만 바라보고 있다. 실손보험도 자동차보험처럼 심평원에 넘어가고 싶다는 뜻이다"라며 "자동차보험에서 심평원의 개입이 의사의 진료행위를 소극적으로 만드는 계기가 된 것처럼, 실손보험도 청구 간소화라는 탈을 쓰고 비급여 심사하자고 나서는 것"이라고 말했다.그는 이처럼 자동차보험이 다른 의료계 분야에 악영향을 끼치는 것을 방지하기 위해 자체적인 관리를 강화해야 한다고 강조했다. 또 자보위원회를 통해 왜곡된 진료행태 개선을 위해 적극적으로 활동하고 있다고 전했다.주요 대응으로는 ▲자동차보험 상급병실료 기준 개선 건의 ▲간호조무사 상주시 입원료 산정 불가 관련 자보심사지침 신설 대응 ▲손해보험사의 과잉 입원에 따른 손해배상청구소송 판결 지원 ▲자동차보험 관련 개선방안 자료제출을 꼽았다.그는 한의과 과잉진료를 문제로 꼽기도 했다. 이로 인한 자동차보험 규제가 의과계에까지 악영향을 끼치고 있다는 것.이 위원장은 한의 자동차보험 진료비 급증의 가장 큰 원인으로 까다로운 의과 심사지침에 따른 반사적 효과 및 호화 1인실 인정을 꼽았다. 의과와 한의과 심사지침에 차이가 있는 것이 근본적인 문제라는 지적이다.그는 "의과에서는 경증환자를 입원을 시키지 않고 입원병상을 줄이거나 운영하지 않는 반면, 한의과의 경우에는 호화 1인실 등 병상을 급격히 늘리고 있다"며 "이로 인해 경증환자들이 한의과로 몰리게 됐고, 자동차보험 진료비 급증의 원인으로 작용하고 있다. 10병상 이하 일반병상 의무 보유비율 기준 면제 규정을 악용해 1인실을 운영하며 수익을 극대화한 것"이라고 지적했다.건강보험심사평가원 2021년 자동차보험진료비통계한방 첩약 처방 증가도 문제로 지목했다. 실제 2019년 기준 자동차보험 한의과 진료비 중 첩약의 비중이 24% 수준으로 가장 높다. 특히 첩약 진료비는 2014년 747억 원에서 2019년 2316억 원으로 약 210% 증가했다.더욱이 첩약은 처방 기간 제한이 없이 1회 처방 시 10일까지 인정받아왔다. 다만 지난 8월부터 첩약 인정기준이 수상 12주 후 처방 투여하는 방식으로 변경된 것은 긍정적으로 봤다.한의 자동차보험 진료수가 및 세부 인정기준의 부재도 지적했다. 현행 자동차보험 수가 기준에는 첩약 관련 적정 처방기준이 없고 약침술·추나요법·한의과 물리요법 등의 횟수 제한 및 인정기준이 구체적이지 않다는 것.이 위원장은 "관련 개선방안으로 첩약의 경우 처방의 필요성이나 처방일수 관련 적정 처방기준을 설정해야 한다. 약침술이나 한의과 물리치료 등에 있어 적응증 관련 한의학적 근거 마련 및 표준화, 시술 횟수 및 시술 시간 등의 기준도 필요하다"며 "한의과 경증환자에 대한 진단서 교부 의무화 및 치료 기간별 지급 금액 규모나 한도를 별도 설정해 제도화하는 것도 대안이 될 수 있다"고 강조했다.이 같은 내용을 국토교통부가 주관한 자동차보험 상급병실 개선 관련 간담회에 참여해 심평원 등과 관련 문제를 논의했으며, 심평원이 주관하는 자동차보험 심사조정위원회 등에 참여해 지속적으로 의견을 피력하고 있다는 설명이다. 간호조무사 상주시 입원료 산정을 불가하도록 하는 자보심사지침 신설과 관련해서도 심평원 자보센터와의 간담회로 일선 회원들의 피해가 없도록 협의한 바 있다고도 강조했다.교통사고 경미 손상환자에 대한 입원 제한이 이뤄지는 것과 관련해선, 위원회 차원에서 의견을 개진했고 이를 반영해 ▲일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 등으로 안정이 필요하고 의료인의 지속적 관찰 및 수시로 적절한 치료가 필요한 경우 ▲단순 통원불편, 피로회복 등을 이유로 입원하는 경우 불인정 ▲입원 필요성에 대한 타당한 사유, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부상에 기록돼야 하며, 이를 참조해 사례별로 인정함 등의 기준이 적용되고 있다고 설명했다.의과와 한의과가 공유하는 질환명에 대한 진료비를 과별로 비교·분석하는 연구를 의협 의료정책연구소를 통해 진행하겠다고도 밝혔다. 동일 질환에 대한 의과와 한의과의 진료비를 직접 비교하면 어느 쪽에서 과잉진료를 시행하고 있는지 일목요연하게 드러날 것이라는 취지다.이와 관련 자보위원회 이성필 간사는 "기본적으로 심사 잣대가 많은 의과에는 그만큼의 심사가 이뤄져 왔고 한의과는 느슨하게 이뤄졌다"며 "발목염좌 환자의 경우 의과는 입원시키는 경우가 없는데 한의과에선 2~3주씩 입원하는 경우가 잦다. 이 때문에 입원일수를 비교하는 것에서도 의과의 한의과를 구분할 필요가 있다. 의원은 의원끼리, 한의원은 한의원끼리 비교해야 한다"고 강조했다.마지막으로 이 위원장은 "무엇보다 한의과 자보 진료비 총액이 의과를 넘어섰다는 것은 말이 안 된다. 더욱이 의과는 수술까지 하지 않느냐"며 "본 위원회는 의과와 한의과가 같은 병명을 사용하는 질환을 표적으로 각 과의 진료비를 비교해 제시할 것"이라고 말했다.이어 "과잉진료로 인한 진료비 상승은 자동차보험료 인상으로 이어지고 이는 국민에게 피해가 된다"며 "이번 연구를 통해 그 원인이 어디에 있는지 옥석을 가리겠다. 또 이를 통해 불필요한 의료비를 절감하는 근거를 마련하겠다"고 강조했다.

메디칼타임즈=박양명 기자교통사고 환자 진료비가 2조원을 넘어선 가운데 심사 업무를 위탁하고 있는 건강보험심사평가원의 심사 잣대를 어디에 집중하고 있을까.심평원 자동차보험심사센터는 올 한해 의과에서는 신경차단술, 관절초음파, 비급여 치료재료, 다빈도내원에 대해 집중 심사한다. 한의과는 장기입원과 도인운동요법, 약침술이 타깃이다.7일 의료계에 따르면 심평원은 올해 바뀐 자동차보험 수가 기준 및 심의사례 등을 담은 책자를 만들어 일선 의료기관에 배포했다.지난해 자동차보험 심사 건수는 1954만건, 진료비는 2조3916억원으로 2014년보다 각각 48.3%, 68% 증가했다.특히 자동차보험 영역에서 한의과 증가세가 컸는데, 지난해 한의과 심사 건수는 1132만건, 총진료비는 1조3066억원으로 의과 진료비를 처음 넘어섰다. 증가율도 2014년 보다 155.9%, 380% 폭증했다. 반면, 지난해 자동차보험을 청구한 한의과 의료기관은 1만4668곳으로 같은 기간 16.6% 증가에 그쳤다.2021년 자동차보험 심사현황■의과, 신경차단술 지난해 이어 올해도 집중심사 대상의과에서 올해 선별 집중심사 항목은 ▲신경차단술 ▲관절초음파 ▲비급여 치료재료(연조직 재건용, 인체조직유래 2차 가공뼈, 척추경막외 유착방지제) ▲다빈도 내원 등 4개 항목이다. 이 중 신경차단술만 지난해에 이어 올해도 집중심사 대상에 들어왔다.신경차단술은 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 않기 때문에 일정 기간 신경차단술 후 통증이 없어지지 않으면 치료 방향 등을 고려해야 한다. 이를 감안해 치료 기간 당 최대 2개월까지 인정한다.이런 기준에 따라 신경차단술을 장기간 시행하면 심사 과정에서 '조정' 대상이 된다.실제 A 의료기관은 교통사고를 당한 60대 여성 환자 허리에 만 2년 이상 휴지기도 없이 신경차단술을 총 100회 시행하고 한 달에만 4회를 청구했다.이에 심평원 자동차보험심사 분과위원회는 "진료기록부 상 척수신경후지차단술(PDNB) 시행에 대한 기록이 없고, 교통사고 호 2년 7개월이 지났음에도 신경차단술을 장기간 반복적으로 시행할 만한 의학적 타당성이 부족하다"며 인정하지 않았다.비급여 치료재료인 유착방지제도 집중심사 대상이다. 40대의 여성은 자동차 전복사고로 B 의료기관을 찾아 4일 동안 입원 치료를 받았다. 의료진은 '손가락 인대의 외상성 파열(지골간 관절)'로 건 및 인대 성형술을 하고 유착방지제 하이배리(HIBARRY)를 썼다.심평원 자보심사 분과위원회는 하이배리 비용은 인정하지 않기로 했다. 건 및 인대성형술에 사용한 유착방지제에 대한 임상적 유효성이 확인되지 않았고, 식품의약품안전처 허가 범위를 넘어서 사용했다는 이유에서다. 하이배리는 척추수술 시 유착 감소를 위해 사용해야 한다.레이저 반흔성형술을 자주 하는 것도 심사 조정 대상이 될 수 있다. C 의료기관은 자전거 교통사고를 당한 50대 환자에게 열린 두개 내 상처가 없는 진탕 상병으로 사고 다음날부터 레이저 반흔 성형술을 실시했다.사고 다음날부터 오른쪽 무릎 흉터에 레이저를 4회, 사고 6일째부터는 뒷머리 외상성 탈모 부위에 레이저를 5회 실시했다. 사고 직후 20일 동안 총 9회 레이저 반흥성형술을 시행한 것.자보 성형외과·피부과 합동분과위원회는 "환자의 반흔사진 및 진료내역 등을 참조하면 상처 부위는 드레싱 등을 먼저 해 피부재생이 진행된 후 레이저를 시행하는 게 타당한 것으로 보인다"라며 "사고 직후 1~2일 짧은 간격으로 여러 번 시행한 레이저 반흔성형술은 과한 치료"라는 결론을 내렸다.심평원은 매년 의과와 한의과, 치과 영역의 자동차보험 집중심사 항목을 선정해 관리 중이다.■한의과, 장기입원 청구 주의보…비의료인 입원환자 관리도 적발한의과는 자동차보험에서 '장기입원, 도인운동요법, 약침술'이 집중심사 항목으로 선정됐다. 지난해와 비교했을 때 첩약이 빠지고 도인운동요법이 새로 들어왔다.도인운동요법 기준은 손상 등으로 통증이나 장애가 나타나 근육과 척추, 관절 기능을 회복하기 위해 해당 부위에 10분 이상 실시했을 때 산정한다. 신체를 두·경부, 상지부, 흉·요추부, 골반·하지부 등 4부위로 구분해 2개 부위 이상 시술하면 50%를 가산한다.교통사고 환자에게 하는 도인운동요법은 한방수기요법을 바꿀 때마다 사유, 환자평가 등 관련 내용을 꼭 기록해야 한다. 관절가동범위(ROM), 통증평가척도(VAS 등)는 필수 기재해야 하고 환자에 따라 필요하면 추가로 평가 결과를 써야 한다.심사사례를 보면 50대의 남성인 조수석에서 차를 타고 가다가 후방 추돌 사고를 당했다. 이 환자는 한의원에서 허리 염좌 및 긴장, 기타경추간판장애, 목 염좌 및 긴장, 어깨관절 염좌 및 긴장 등의 상병으로 추나요법과 한방물리요법 경추견인을 6차례 받았다.자보심사 한의과 분과위원회는 이 중 경추 견인 치료비는 인정하지 않기로 했다. 추나요법, 도인운동요법과 견인치료를 같은 날 한 번에 하는 것은 보편타당한 적정 진료로 보기 어렵다는 이유에서다.한의과는 무엇보다도 경미한 교통사고 환자를 '장기입원'시킨 후 입원료를 받는 상황을 경계해야 한다.뒤에 있는 차가 들이받는 바람에 밀려서 앞차를 박은 30대의 교통사고 환자는 E한의원에서 11일 동안 입원했다. 입원 시점도 사고 후 일주일이 지나서였다. 상병명은 기타 경추간판장애, 목과 허리, 어깨관절, 팔꿈치, 무릎 부위의 염좌 및 긴장이었다.자보 심사 한의과 분과위원회는 진료기록부 등을 검토한 결과 "환자에게 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이 확인되지 않으며 환자 상태에 대한 지속적 치료 및 관찰 등 입원이 필요한 상태로 판단되지 않는다"라고 봤고, 전체 입원 기간을 외래 통원으로 조정했다.입원실을 운영하면서 의료인이 아닌 사람이 입원환자를 관리하는 한의원도 있었다. 심평원은 경미한 교통사고 환자를 12일 또는 13일씩 입원시킨 한 한의원 사례를 공유했다.자보심사 분과위원회는 "이 한의원은 평일 및 주말 야간에 의료인이 아닌 일반인이 입원환자를 관리한 것을 확인했다"라며 "의료인의 지속적인 관찰 및 관리가 적정하게 이뤄지지 않았으며 입원을 필요로 하는 환자 상태의 임상적 소견 등이 진료기록부에서도 확인되지 않아 입원료는 전건 외래 통원으로 조정했다"라고 설명했다.

메디칼타임즈=박양명 기자앞으로 환자의 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원을 지시해서는 안된다. 입원료를 '조정' 당할 수 있기 때문이다.건강보험심사평가원 주도로 '입원료' 청구에 대한 심사 프로세스를 정립하는 과정에서 나온 결과 중 하나다.자료사진.  환자의 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원토록 하면 입원료가 조정될 수 있다.5일 의료계에 따르면, 심평원은 최근 진료심사평가위원회 심의사례를  일선 의료기관에 공개했다.사례에 따르면 40대의 남성 A환자는 '무릎 타박상' 상병으로 B병원에 21일 동안 입원 했다. A환자는 병원을 찾기 6일 전 넘어지면서 발생한 통증(무릎과 목)을 호소하면서 B병원을 찾아 입원했다.이후 B병원은 '병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원 내 의·치과 7등급 간호관리료 4인실 입원료'를 청구했다.심평원 진료심사평가위는 입원료를 모두 인정하지 않기로 했다. 진료기록부에서 입원의 필요성을 확인하지 못했기 때문이다.지난해 2월부터 시행된 입원료 일반원칙에 따르면 입원은 질환의 특성 및 환자상태 등을 고려해 임상적, 의학적 필요성이 있다고 판단되는 경우에 실시해야 한다. 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원 지시를 해서는 안된다.또 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요할 때 인정하며 입원 필요성이 있는 환자상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부에 기록돼 있어야 한다.이를 바탕으로 심평원은 입원료 심사에 대한 구체적인 기준을 만들어 나가고 있으며 최근에는 입원율이 튀는 의료기관 대상 심사사례지침을 공개하기도 했다.진료심사평가위는 "A환자의 외상 후 급성기 경과관찰을 위한 적절한 시간이 지났고 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증과 이로 인한 일상생활의 제한 및 환자 상태에 대한 지속적 치료와 관찰이 필요한 경우가 확인되지 않았다"라고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원은 앞으로 허리 통증 등으로 입원한 환자의 입원비율이나 장기입원비율이 두드러지는 의료기관에 대해 집중 심사한 내용을 '지침화'해 처음으로 공개했다.심평원은 20일 외상 후 허리의 염좌 및 긴장 등으로 비수술적 척추시술을 하고 장기간 입원토록 한 의료기관 2곳의 진료비 조정, 일명 '삭감' 사례를 홈페이지에 공지했다.입원일수 관련 지표에서 이상분포 경향을 보이는 의료기관의 입원료 청구 사례를 심평원 진료심사평가위원회에서 심사한 후 이를 지침화한 것이다. 심사지침은 입원 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 의료기관 중 비슷한 사례에 한해서 7월부터 적용할 예정이다.심사사례지침에는 의료기관의 구체적인 청구내역 및 진료내역을 비롯해 심평원 입원료심사위원회 등의 판단 내용이 들어있다.심평원은 입원일수 관련 지표상 이상분포 경향을 보이는 요양기관의 입원료 청구 사례에 대한 위원회 심사사례를 지침화 해 20일 공개했다.A의료기관은 한 달 전 넘어진 후 발생한 허리통증 때면에 내원한 50대 여성 환자에게 4일 동안 입원 진료를 한 후 '가2라(3) 병원, 정신병원, 한방병원 내 의·치과 2인실 입원료'를 청구했다. 심평원은 입원료를 모두 인정A의료기관은 입원 기간 동안 경피적경막외강신경성형술(PEN), 추간판내고주파열치료술(IDET) 및 비급여 MRI 검사를 실시했다.심평원은 "통증 양상이나 정도에 대한 기록은 없지만 신경차단술 후 환자의 통증상태를 모니터링하며 진통제를 강화해 투약한 정황이 확인된다"라며 "적극적인 통증 조절을 위한 입원 필요성을 인정한다"라고 설명했다.입원료를 인정받는 A의료기관과 달리 B의료기관은 일정 부분만 인정받았다.B의료기관은 계단에서 넘어진 후 어깨, 허리 통증을 호소하며 입원한 환자에게 21일 입원 진료를 실시했다. 이후 '가2가(5) AB400 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료'와 '가2가(5) AB400800 의원,치과의원,보건의료원 의·치과 입원료 [입원16일-30일까지]'를 청구했다.심평원은 21일 중 7일(가2가(5) AB400800 의원, 치과의원, 보건의료원 의·치과 입원료)만 인정했다.의료기관이 제출한 진료기록부 등에서 환자의 심한 통증이 확인되지 않고 입원 당일 및 신경차단술 시행일 외에 투약된 진통제가 없었다는 게 주요하게 작용했다. 추가 입원이 필요한 임상적 소견이 진료기록부에서 확인되지 않았고 경구약 및 물리치료 등은 통원치료로 충분히 가능하다는 게 심평원 내 전문가 회의에서 판단이었다.심평원은 "신경차단술 시행 후 지속적인 환자 상태 관찰을 필요로 하는 출혈이나 신경학적 증상 등 합병증 발생 기록도 없어 장기간 입원을 통한 환자 상태 관찰을 필요하지 않다고 판단했다"라고 밝혔다.이어 "척추외과학 등 교과서에 따르면 입원일이 2일 정도가 바람직하고 7일을 넘기지 않는 게 좋다고 명시하고 있고 마취과 전문위원도 경막외 신경차단술(epidural block)을 했기 때문에 7일은 인정해야 한다고 봤다"고 덧붙였다.한의과, 명치통증 환자에 특이한 간정화요법  후 15일 중장기 입원료 조정C한의과 의료기관은 (한방)복부 및 골반 통증 상병(BR10) 다빈도 입원 진료 및 특정 입원일수(15일) 비율 높은 기관이다. 이곳은 명치통증을 주상병으로 간정화요법 등 특정 치료를 위해 15일 동안 중장기 입원을 시켰다.이 의료기관은 통상적으로 알려진 커피관장이나 오일관장 등 간정화요법과는 다르게 한약을 복용한 후 설사를 통한 간정화요법을 고유의 치료 프로그램으로 운영하고 있었다. 특이하게 복부에 외치요법(한약을 피부에 발라서 치료하는 요법)을 적용하고 첩약으로 해독요법을 하고 있었다.심평원은 C한의과 의료기관이 청구한 8건의 입원료 사례를 심사했고 모두 인정하지 않거나 일부만 인정하기로 했다.심평원은 "통증이 너무 심해 견딜 수 없거나 통증 원인 진단 등 검사 및 치료를 위해 입원해야 하는 경우는 입원을 인정할 수 있을 것"이라고 전제하며 "프로그램 자체가 충분히 외래에서 가능했고 또 외래로 많이 시행됐으므로 외래 치료를 기본으로 심의했고 치료과정에서 합병증이나 부작용 등 경과 관찰에 필요한 내역이 있는지 중점적으로 검토했다"라고 했다.또 "처음부터 입원할 사유가 없는 환자가 입원해 생긴 증상 때문에 입원을 인정해주는 것은 맞지 않다"라며 "치료내역 자체는 입원사유가 되지 않지만 진료기록부에 환자 증상 악화나 부작용 등을 고려했다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=박양명 기자입원료 심사를 통해 '적정 입원'의 기준을 만들어 나가고 있는 건강보험심사평가원.현재 입원료 심사는 중앙에서 합의심사 형태로 이뤄지는데 업무 효율화를 위해 권역별, 또는 지원별로 입원료 심사를 위한 '위원회'를 별도로 설치할 예정이다.심평원 진료심사평가위원회 이진수 위원장은 17일 전문기자협의회 간담회에서 의료계의 참여를 기반으로 구축한 합의심사 제도를 발전해 나가겠다고 밝혔다.심평원 이진수 진료심사평가위원장현재 합의심사는 '입원료 심사'에 적용되고 있다. 지난해 7월부터 지역분과위원회를 거쳐 상정된 입원료 문제사례에 대해 대한의사협회, 대한병원협회, 대한한의사협회 등 의료계가 참여한 '입원료 심사조정위원회(이하 입심조)'를 구성했고, 합의심사를 하고 있다.보건복지부는 지난해 초 진료비 심사 투명화 일환으로 그동안 모호하다고 지적 받았던 '입원료' 산정원칙을 만들었다. 의료진이 임상적, 의학적으로 필요하다고 판단하면 입원하도록 한다는 내용이다. 다만 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견은 진료기록부에 기록해야 한다.이에 따라 심평원 입심조는 청구된 입원료 사례 중 의학적 타당성이 떨어진다고 판단되는 건들에 대해 사례별 심사를 하고 있다. 심사위원회는 매월 두 차례씩 열리고 있다.이진수 위원장은 "앞으로 의료계와의 합의심사 제도를 더욱 발전시킬 것"이라며 "입원료 심사는 지난해 7월부터 약 1년 가까이 축적된 공개심의사례를 유형화해 같은 유형의 심의 과정에 반복되지 않도록 지침화하고 입심조도 지역화해 지침을 활용해 심사할 수 있도록 할 것"이라고 설명했다.이상무 기준수석위원은 보다 더 자세한 방향성을 설명했다.이 위원은 "축적된 입원료 심사 사례는 급성요통, 외상 후 척추에 있는 통증 등으로 유형화 시킬 수 있다"라며 "중앙에 있는 입원료 심사조정위원회가 전국의 모든 입원료 심사를 다 할 수 없기 때문에 지역 또는 권역마다 합의심사를 위한 위원회를 두고 지침을 활용해 심사할 수 있도록 할 것"이라고 말했다.나아가 입원료 외 항목에도 합의심사를 확대 적용한다는 계획이다. 구체적으로 언급된 게 분석심사에도 합의심사를 적용한다는 것.이 위원은 "분석심사는 지침이나 고시가 따로 없고 트렌드를 보고 경향에서 벗어나는 기관을 대상으로 심평원이 중재를 진행하는 방식을 취하고 있다"라며 "중재를 했음에도 반응이 없는 의료기관에 대해 별도의 위원회를 만들어 직접 심사를 하기로 했다"고 말했다.급여권에 속속 진입하는 초고가 신약, 사전승인제 방향은?진료심사평가위원회는 도입 30년 된 사전승인제도 손질도 진행한다. 킴리아에 이어 졸겐스마까지 초고가 신약이 잇따라 급여권에 들어오면서 '사전승인' 제도 운영방안에 대한 고민이 이어지고 있기 때문이다.이 위원장은 "고가 약제에 대한 급여 확대 요구가 계속 늘고 있고 의료기관 또한 사전승인 제도를 적극 활용할 것으로 보인다"라며 "대상 항목의 진입과 퇴출을 비롯한 사전승인제도 전반적 관리 체계를 개선할 예정"이라고 전했다.사전승인제도는 고위험, 고비용이거나 대체 불가능한 행위 및 약제 항목에 대한 요양급여 적용 여부를 사전에 심의하는 제도다. 1992년 조혈모세포를 시작으로 2015년까지 3항목으로 운영되다가 현재는 9항목까지 늘어났다. ▲면역관용요법 ▲솔리리스주 ▲스트렌식주 ▲스핀라자주 ▲조혈모세포이식 ▲ICD&CRT ▲심실보조장치 치료술(VAD) ▲임상연구 등이다.최근 척추성근위증 신약 졸겐스마가 약제급여평가위원회를 통과하면서 추후 새로운 항목으로 추가될 예정이다.이 위원장은 "1992년만 해도 조혈모세포이식은 고비용, 고위험 항목이었지만 현재는 그 비용이 700만원 수준으로 다른 고가약보다 훨씬 저렴하다"라며 "30년 동안 이어져 임상 현장에서도 익숙해져 있는 만큼 사후심사로 가도 될 것 같다"라고 말했다.그러면서 "사전심사 예정인 졸겐스마는 스핀라자 사전심의위원회에서 함께 할 것인지 별도의 위원회를 구성할 것인지는 아직 검토 중"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자건강보험심사평가원이 야간에 간호조무사만 두고 입원실을 운영하는 의원과 한의원 현황 파악에 나섰다.교통사고 환자의 염좌 및 긴장에 대한 입원료 심사지침에 반대 목소리를 내고 있는 의료계 목소리에 현실을 확인해 보기 위함이다.염좌 및 긴장으로 입원한 교통사고 환자에 대한 자동차보험 심사지침 중 야간 간호조무사 상주를 놓고 의료계가 문제를 제기하고 있다.3일 심평원 관계자에 따르면 심평원 자동차보험심사센터는 의원과 한의원의 입원실 운영 현황 및 야간에 간호조무사만 두고 있는 의료기관 현황을 파악 중이다. 심평원은 이달부터 적용하는 교통사고 환자의 염좌 및 긴장 입원료, 상급병실료 심사지침을 신설해 공개했다.▲일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 등으로 안정이 필요하고 의료인의 지속적 관찰 및 수시로 적절한 필요한 경우 ▲단순 통원불편, 피로회복 등을 이유로 입원하는 경우는 인정하지 않음 ▲입원 필요성에 대한 타당한 사유, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록돼 있어야 하고, 이를 참조해 사례별로 인정한다는 내용이 감겼다. 심평원은 동시에 관련 질의응답 내용도 함께 공개했는데 야간에 간호조무사'만' 상주할 때 입원료 산정 가능에 대한 답변이 문제가 됐다.심평원은 간호조무사는 의료인의 범주에 속하지 않기 때문에 간호조무사만 야간에 상주하며 입원환자를 케어하면 입원료를 산정할 수 없다고 했다.의료계는 현실을 반영하지 않은 내용이라며 반발하고 있다. 대한정형외과의사회는 의원급 의료기관에서 일하는 간호인력 중 간호사 비중은 11%에 불과하다는 현실적 수치를 제시하며 탁상행정이라고 비판했다.대한의사협회도 심평원에 공문을 보내 "의료법령상 간호조무사 업무 및 정원 규정 등의 도입 취지에 위배되고, 간호사 수급 어려움 등 의원급 의료기관 현실을 반영하지 못한 부당한 지침"이라며 지침 재개선을 요청했다.더불어 자보 심시지침으로 삭감 등 피해를 보는 의료기관이 발생하면 민사소송 진행 및 소송비용 지원 여부도 검토한다는 방침이다.심평원은 간호인력 수급이 어려운 의료기관 상황을 인지하고 있으며 일선 의료기관 피해를 최소화할 수 있도록 하겠다는 기본 입장을 전달했다.더불어 현실 파악에도 나섰다. 입원실을 둔 의원과 한의원에서 야간에 간호조무사를 두고 있는 게 어느 정도 되는지 현실부터 짚어보자는 것이다.심평원 관계자는 "의료기관이 교통사고 환자 진료비를 청구했을 때 입원의 적정성을 보는 것이지 야간에 의사가 있는지 간호조무사가 있는지를 확인할 수 있는 길은 전혀 없다"라며 "현지확인에서 일부 의료기관이 야간에 일반인을 상주토록 하는 것을 확인했고, 질의응답에는 원칙적인 내용을 담은 것"이라고 설명했다.그러면서 "의료계와 협의를 해 나가는 과정에서도 근거가 필요하다"라며 "의원급은 간호인력 차등제 적용 대상이 아니라 간호인력 신고를 하지 않고 있는 상황에서 우선 인력신고 내용을 기준으로 자료를 뽑아보려고 한다"고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자교통사고 환자의 입원 심사 기준이 더 깐깐해진다. 교통사고 환자 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 기준이 새롭게 만들어졌으며 상급병실료 기준도 더 강화됐다.건강보험심사평가원은 다음달부터 적용 예정인 교통사고 환자의 염좌 및 긴장 입원료, 상급병실료 심사지침을 신설해 18일 공개했다. 심사지침은 자동차심사조정위원회를 거쳐 만들어졌다.심평원은  교통사고 환자에 대한 입원료와 상급병실료  신설 기준을 마련해 18일 홈페이지를 통해 공개했다.교통사고 환자의 염좌 및 긴장에 대한 입원료 기준은 교통사고 환자의 80% 이상을 차지하고 있는 경미한 손상 환자에 대한 지침이다. 심한 통증 등에 대한 의료인의 지속적 관찰과 적절한 처치 등을 명시하고 있다.심평원은 "일부 의료기관에서 비의료인으로 환자를 관리하는 것이 확인돼 입원환자에 대한 적절한 의료서비스 제공을 위한 최소한의 기준을 마련한 것"이라고 설명했다.심사기준은 크게 세 가지로 압축되는데 ▲일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 등으로 안정이 필요하고 의료인의 지속적 관찰 및 수시로 적절한 필요한 경우 ▲단순 통원불편, 피로회복 등을 이유로 입원하는 경우는 인정하지 않음 ▲입원 필요성에 대한 타당한 사유, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록돼 있어야 하고, 이를 참조해 사례별로 인정한다 등이다.여기서 심한통증에 대해 정해진 기준은 딱히 없지만 진료한 의사가 환자의 상태, 손상 정도를 의학적 근거에 따라 판단하고 진료기록부에 통증양상, 통증점수 등을 기록해야 한다.야간에 간호조무사만 상주하고 있을 때 입원료 산정은 의사, 간호사의 지도 감독하에 입원환자 관찰 업무를 수행했을 때만 가능하다. 원칙적으로 간호조무사는 의료인 범주에 속하지 않기 때문에 간호사만 상주할 때는 입원료를 산정할 수 없다.자동차보험 진료비 상승의 주범으로 꼽히는 '상급병실료'에 대한 기준도 만들어졌다. 치료상 부득이하게 상급병실을 사용할 때는 ▲정신질환으로 자신 또는 타인을 해할 우려가 높아 꼭 격리가 필요한 경우 ▲심전도, 산소포화도 등 24시간 상시 모니터링이 필요한 경우 등으로 압축된다.일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용해야 한다면 입원진료를 할 필요가 있다고 인정되고, 여유 일반병실이 없어야 한다. 일반병실은 남여를 구분해 각각의 일반병실이 구비돼 있어야 한다.이렇게 되면 10병상 이하 의료기관은 앞으로 교통사고 환자에게 상급병실료를 받기 위해서는 일반병상을 의무적으로 설치해야 한다. 10병상 의료기관이 일반병상을 설치할 의무가 없지만 자동차보험 진료비로 상급병실료를 받기 위해서는 일반병상을 설치해야 한다는 것. 단, 치료목적(격리목적 제외)으로 상급병실을 사용하면 상급병실료를 산정할 수 있다.신고병상이 10병상 이하인 의원이 상급병실을 운영한다면 남녀 병실도 각각 운영해야 한다. 예를 들어 4인실을 기준으로 일반병실을 운영할 때 남자 병실과 여자 병실을 각각 갖추고(8병상) 1인실 상급병실을 2병상 운영할 수 있다.이연봉 자동차보험심사센터장은 "입원환자 관리를 위한 의료기관의 필수 요소인 인력(의료인)과 시설(병실)에 대한 심사지침 마련으로 자동차보험 진료비의 낭비적 요소인 불필요한 입원을 방지하고 입원환자 관리의 질을 향상시키겠다"라며 "적정 입원관리를 위해 입원료에 대한 공개심의사례를 지속적으로 확대운영 할 예정"라고 말했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 #. A병원은 갑자기 발생한 허리 통증 조절을 위해 약을 처방하고 증식치료를 실시했다. 환자는 이를 치료를 받기 위해 3일 동안 입원했다. 건강보험심사평가원 입원료심사조정위원회는 진료내역을 참조해 입원료 인정 여부를 심의, 조정하기로 했다. #. B병원은 갑자기 발생한 허리 통증 조절을 위해 '요추의 염좌 및 긴장' 등의 상병으로 환자를 15일 동안 입원토록 하고 진통제 치료를 했다. 심평원 입원료 심사조정위는 진료내역을 참고해 7일은 조정했다. 즉 나머지 8일에 대해서만 급여를 인정한 것. 입원료 대원칙 기준이 만들어진 후 이뤄진 통증에 대한 심사 중 일부다. 입원료, 그 중에서도 통증 입원에 대한 본격적인 심사가 이뤄지고 있다. 의과는 물론, 한의과도 심사 대상이다. 대원칙이 만들어지면서 구체적인 심사 기준이 만들어지고, 이에 근거에 심사가 이뤄지는 등 입원료 심사에 대한 프로세스가 형태를 갖춰가고 있는 것. 자료사진. 기사와 직접적 관계가 없습니다. 올해 초 보건복지부가 고시한 입원료 일반 원칙에 따르면 입원료는 환자 질환 및 상태에 대한 적절한 치료 및 지속적인 관찰이 필요한 경우 인정한다. 입원 필요성이 있는 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록돼야 한다. 심평원은 이를 근거로 세부 기준 만들기 작업을 진행 중이고 그 첫 번째가 통증, 그 중에서도 '척추의 염좌 및 긴장, 등 통증(배부동통)에 대한 입원료 인정기준'을 만들어 지난달부터 적용하고 있다. ▲일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증으로 입원해 적절한 치료 및 지속적 관찰을 시행할 필요가 있을 때 ▲등 통증과 함께 타 질환을 의심할 만한 임상적 소견이 있어 입원해 감별진단을 시행할 필요가 있을 때 급여 청구를 인정한다는 내용이다. 의료계는 삭감을 우려한 방어진료 분위기를 조장할 것이라며 심사기준 설정을 불편한 시선으로 바라보고 있다. ■ 입원료, 합의 심사 형태 현재 입원료 심사는 전문가로 꾸려진 입원료 심사조정위원회가 일일이 심사하고 있다. 심사조정위는 각 의료단체 대표를 비롯해 전국 지원의 심사위원이 한자리에 모여 심사를 진행한다. 지난 7월 첫 번째 회의 후 약 6개월 사이 10차례에 걸쳐 회의가 이뤄졌다. 한 달에 적어도 한 번 이상은 회의를 진행한 것. 입원료 심사 의뢰, 심의 현황 올해 8월 기준 입원료 심사조정위원회에 들어온 입원료 심사 건수는 총 238건으로 이 중 160건을 심의했고 이 중 79%에 달하는 138건은 심사를 완료했다. 나머지 22건은 심사조정위원 사이에서 합의점을 찾지 못하고 재심사를 진행 중이다. 심사기준을 만든 심평원 심사기준실은 기존에도 이뤄지던 심사를 보다 명확하게 하기 위한 과정이라고 했다. 심사기준실 박영미 실장은 "통증 분야 입원료는 기존에 심사 내용이 축적돼 있었던 터라 기준을 만들 수 있는 근거가 상대적으로 있는 편"이라며 "청구량을 보면 통계가 튀는 기관이 있다. 입원을 많이 한다는 게 마냥 잘못됐다고 볼 수만은 없기 때문에 보다 명확한 자료로 판단하기 위함"이라고 설명했다. 그러면서 "염좌나 긴장으로 과도하게 입원을 시키는 소수의 의료기관이 분명 있다"라며 "명문화된 기준이 나오면서 오히려 경찰 효과를 기대하는 부분이 있다"라고 밝혔다. '기준', '심사'라는 단어 자체 만으로도 의료기관이 느끼는 부담의 무게를 공감한다는 점도 강조했다. 박 실장은 "의료기관의 부담감은 충분히 공감한다"라면서도 "모든 심사기준이 단순히 조정, 즉 삭감을 위해서 존재하는 게 아니다. 의료기관이 적정진료를 할 수 있도록 제시하는 것"이라고 강조했다. 이어 "원래도 있던 방향성을 보다 명확하게 했기 때문에 오히려 급여청구와 심사의 투명화가 가능해졌다"고 덧붙였다.